研究成果丨城市紧密型医联体医疗质量同质化管理的路径和作用

城市紧密型医联体医疗质量同质化管理的路径和作用

摘要

目的研究城市紧密型医联体医疗质量同质化管理的路径和作用。 方法 基于全面资源理论视角,以西宁市第一医疗集团为代表，进行典型案例的深入挖掘和解剖，从而研究紧密型医联体医疗质量同质化管理的实施路径，分析其在基层医疗卫生服务能力和效能提升中的作用机制和意义。 结果 西宁市第一医疗集团以城市紧密型医联体为载体，以县域医疗质量同质化为重点，推动优质医疗资源下沉，从而提升了县域基层医疗卫生服务能力和效能，实现分级有序就诊。 结论 城市紧密型医联体的组织模式和机制创新可助力县域医疗质量的同质化管理。医联体内医疗质量同质化对基层能力和整体服务效能提升具有重要作用和意义。

新医改以来,我国基层医疗卫生机构服务条件显著改善,以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强,基层服务长期薄弱的状况逐步改变。但应看到,强基层是一项长期而艰巨的任务。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)(以下简称《医联体意见》)指出“开展医疗联合体建设有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗”。《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》(国卫医函〔2019〕125号)要求“牵头医院负责医联体内医疗质量管理,制订统一的医疗质量管理制度和标准,提升区域内医疗质量同质化水平”;并提出“到2019年底,要初步形成以城市三级医院牵头、基层医疗机构为基础,康复、护理等其他医疗机构参加的医联体管理模式”“到2020年,100个试点城市形成医联体网格化布局,区域医疗卫生服务能力明显增强,资源利用效率明显提升,医联体成为服务、责任、利益、管理共同体,形成有序的分级诊疗就医秩序”。

进入“十四五”,我国迈进了“公立医院高质量发展新体系”(以下简称“新体系”)构建的新时期。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)(以下简称《意见》)、《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知》(国卫医发〔2021〕27号)(以下简称《行动》)都强调了提升基层医疗卫生服务能力在构建“新体系”中的重要作用。并提出要通过建设高水平公立医院网络(以下简称“新网络”)完成“新体系”的构建目标。《意见》指明构建“新体系”要从“打造国家级和省级高水平医院,发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用,发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用,建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系”四个层面入手;《行动》明确了“新网络”建设目的是加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。

那么,医联体组织框架内实施医疗质量同质化管理的理论依据是什么,新时期医疗质量同质化与基层能力提升有什么关系,医联体组织模式对医疗质量同质化有何作用,能否更好地提升基层能力,在我国县级医院服务能力薄弱的地区,如何创新医联体组织模式来完成医疗质量同质化-基层能力提升-有序分级诊疗的重要任务,在“十四五”“新体系”构建和“新网络”形成的关键时期,解释和分析如何以医联体组织为载体,以高水平市级和县级医院为支点,实现优质医疗资源和质量资源扩容和医疗质量同质化管理,从而提升县域医疗服务整体效能具有重要的理论和实践价值。

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理论基础和研究逻辑

1.1 医疗质量管理实质也是一种资源

基于全面资源理论视角,资源可定义为“主体用以实现其特定目的的凭借”“改变事务的一种能力”“在一定的时空范围内,能够产生环境、社会或经济价值(直接或间接地)以提高人类当前和未来福利的自然和人文要素的总称”等。因此,医疗质量管理实质也是一种资源,是可以通过制度安排进行配置的。

我国《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)规定,医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统持续改进的过程。可见,医疗质量是一种服务要素资源,体现在医疗服务过程和结局的全过程中。

1.2 医疗质量同质化是医疗资源高效配置的新形式

《办法》规定了“国家级各专业质控组织在国家卫生健康委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,收集、分析医疗质量数据,定期发布质控信息”。可知,医疗质量作为医疗服务的要素资源,其内容可包括质控指标、技术标准、临床诊疗指南、临床诊疗路径、管理方法、质量改进模式等几乎所有与医疗服务相关的要素。我国国家和省级各专业质控组织绝大部分挂靠在三级公立医院,因此,这些标准和指南的质量要素来源于我国高水平大型公立医院的临床研究、诊疗实践中的循证证据,是优质的医疗质量资源。由此,随着医疗质控和质量改进的推进,优质质量资源便在国家-省级-市县级医疗质控体系中逐层下沉,被同步配置和扩容。如果优质质量资源有效下沉到基层,即基层具备了优质服务要素,就是基层诊疗技术、管理水平全面提升的标志,是基层能力得以提升的证明。因此,实现医疗质量同质化是优质质量资源高效配置的结果,与基层能力提升、分级诊疗、医联体建设等医改目标完全一致。

1.3 基本研究逻辑

如上所述,本研究的基本逻辑可解释为:医联体是优质医疗资源扩容和下沉的有效载体;区域医疗质量同质化是资源高效配置的有力抓手;基层医疗服务能力提升是改革的方向;医联体组织模式创新和机制创新是医疗质量同质化的动力;“新体系”医疗要素资源高效配置、整体效能提升是最终目标。见 图1。

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典型案例分析

本研究选取西宁市第一医疗集团作为案例主体,进行深入挖掘和研究,旨在为新时期“新体系”构建中,因县级公立医院能力薄弱,带动辐射乡村能力提升乏力的困境提供可借鉴的模式和参考。

2.1 案例背景描述

青海省是我国较早探索分级诊疗制度和组建医联体的省份,但因西部地区医疗卫生资源相对匮乏,特别是县级医院的能力较弱,难以直接担负起牵头组建县域医共体的任务。2015年,青海省西宁市人民政府出台《关于印发西宁市进一步完善分级诊疗制度实施意见的通知》(宁政办〔2015〕129号)指出,要完善市县乡村区域医疗联合体和医疗服务总院建设,探索建立市、县、乡、村一体化管理服务的紧密型医联体,加快区域内医疗卫生资源纵向流动,实现医联体内人员调配考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理“五统一”,带动区域内所有医疗卫生机构服务技术和能力的整体提高。通过建立不同形式的医疗联合体,加快形成基层首诊、双向转诊、分级诊疗、上下联动、利益共享、固定有序的协作关系,推动公立医院优质资源下沉,提升基层医疗机构综合服务能力。

2016年5月29日,西宁市第一医疗集团成立,西宁市第一人民医院作为牵头医院,成为大通县3所县级医院、28所乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和289个村卫生室(社区卫生服务站)的领头羊。之后,围绕医联体建设开展了一系列改革,其中优质资源下沉和市级质控向县域延伸(简称“双下沉”)贯穿其中。

2.2 典型案例地区“双下沉”做法

2.2.1 医联体组织模式和机制创新为医疗服务能力提升和医疗质量同质化提供动力

(1)市县乡村一体化管理和紧密医联体打包付费驱动集团打造利益共同体。医疗集团实行市县乡村一体化管理,实现了组织网络体系内人员调配考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理“五统一”。2016年,《西宁市紧密型一体化医疗联合体基本医疗保险费用结算办法(试行)》规定,以医疗集团为基本医疗保险定点主体医疗卫生机构,在集团内各医疗定点机构医保统一实施打包付费。建立医疗集团医疗保险费用“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,对集团实行基本医疗保险费打包预付,将西宁市第一医疗集团打造为真正的利益共同体。

(2)“三纵三横”运行模式为以“健康”为中心的质控体系建设升级赋能。2018年,西宁市第一医疗集团打造“三纵三横”运行模式,深度整合资源,为以“健康”为中心的质控特色体系建设提供横纵联动的机制运行框架(见 图2)。

(3)打造标化绩效管理体系,为集团内医疗质量同质化管理提供激励驱动。集团导入标准化、绩效化、信息化“三化融合”的理念,打造标化绩效管理体系,推行四级质控三级考核模式。从医疗服务、诊疗效果、医院管理、流程再造、员工成长和社会公益6方面全方位进行质量管理。一是标化和定义动作。通过标化设计对资源下沉、转诊和技术辐射等行为进行标准化,并对行为任务进行解释和定义。二是非收费项目的标化与价值核定。对医疗集团内制度建设、双向转诊、远程医疗、优质资源下沉、医防融合等24项行为任务进行标化,建立比价关系,对标化项目进行管理,做到有痕迹、有核算、有统计、有评价,实时监测。三是通过标化绩效实现医联体总资源供给与需求之间的平衡。实行积分管理,收费项目和非收费项目、业务和管理均实现标准化,做到积分可核算、可兑现,实现了绩效考核精细化管理。

2.2.2 紧密型医疗集团成为市级质控体系向县域延伸的重要载体

西宁市第一人民医院作为医疗集团牵头医院和多个市级专业质控中心挂靠医院,立足资源和管理“两个高地”,发挥“双重角色”作用,在推进集团内部优质医疗资源和质量资源下沉的同时,将市级各专业质控体系向集团所管辖的县域延伸。

(1)集团牵头医院积极承担多个市级专业质控体系的建设工作。

在西宁市医疗卫生服务管理中心的领导下,西宁市建立起覆盖多个学科的市级专业质控体系。集团牵头医院承担了11个市级专业质控体系的建设。目前,已覆盖专业包括临床检验、护理、放射、产科、骨科、普通外科、门诊、呼吸内科、内分泌、急诊(重症)、体检健康管理等。西宁市第一人民医院为各质控中心开展工作创造条件,提供必要的设备设施、人员,每年给予专项经费支持。根据《西宁市卫生健康系统医疗质量控制中心工作规范》,每个专业市级质控中心设主任1人,副主任2人~3人,成员10人~15人。以市内分泌质控中心为例,市级专业委员会现有1名主任、2名副主任、1名秘书和13名成员,其中,西宁市第一人民医院专家担任专业委员会主任,是第一责任人。在西宁市医疗卫生服务管理中心领导下,承担全市层面内分泌专业医疗质量管理工作,并同时做好与省级内分泌质控中心纵向联系,参照国家及省级质控标准制定市级质控标准,分析市级体系内内分泌专业医疗质量现状,提出持续改进目标、方案、计划。

(2)医疗集团内部建立市-县-乡-村四级质控体系。

2016年7月,西宁市第一医疗集团成立质量与安全管理委员会,作为集团质量管理的最高权力机构,集团董事长兼总院院长为质量安全管理第一责任人。质量与安全管理委员会决议和通过集团质量与安全改进的方针、政策,定期研究集团质量与安全管理工作,推动集团整体质量与安全工作持续改进,不断推进集团内整体质量与安全工作走向科学化和规范化。现已成立了21个质量管理委员会(见 图3)。

(3)集团推动医疗要素质量资源向县域下沉。

依托紧密型医联体统一管理机制,西宁市第一人民医院指导县(区)质控小组及各级医疗机构开展医疗质量管理工作。推进质量控制体系向县、乡村延伸,逐步实现县域全覆盖。市级质控中心-县级质控小组-乡级质量内审员分别对应总院、分院、乡镇卫生院质控管理体系,发挥桥梁作用,全方位、多层次加强总院与各分院、各乡镇卫生院对接科室之间的上下联动,推动“专家沉下去、技术送基层、管理同质化”,逐步实现“专业互通、优势互补、层级对接、同步发展”,确保集团内质量管理体系有效运行。

2022年,西宁市第一医疗集团继续探索“一体两翼”的发展模式,即在集团基础上,城市按照医疗集团、县域按照医共体的模式进行紧密合作,完善外部治理和内部运行机制,在市、县两个层面为四级质控体系提供组织保障。

2.2.3 以医疗质量同质化管理为抓手,综合提升医联体服务体系整体效能

(1)积极拓展质量同质化内容,逐步实现同质化诊断、同质化治疗、同质化护理、同质化管理。积极协调集团内资源共享,通过设置医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应中心等,为医联体内各医疗卫生机构提供同质化服务。在保障医疗质量的前提下,推进医联体内不同级别类别医疗卫生机构间检查检验结果互认;实行人员岗位管理,逐步实现城市医疗集团内人员统一招聘、培训、调配和管理。专业技术人员在城市医疗集团内多点执业不需办理执业地点变更和执业机构备案手续;集团实行药品耗材集中竞价、联合采购、统一配送机制,控制药品价格,降低医疗成本。

(2)选择地方重点病种进行同质化干预。集团以大通县住院患者大样本数据为基础,对大通县城乡居民住院疾病谱分布变化、住院均次费用变化情况、转诊流向变化及传染病发病情况等方面进行多层级、多维度、多角度的分析,填补了大通县城乡居民住院疾病谱分析的空白;针对大通县域内住院率高、影响范围广、资源消耗大、居民负担重的呼吸系统、消化系统、循环系统等前三位病种,为医疗集团合理配置医疗卫生资源,打造学科建设、医疗支付方式改革提供科学依据,为政府推进分级诊疗制度、健康服务共同体建设提供数据支撑;以慢病为突破口,通过分析疾病影响因素,明确需要优先干预的问题和领域,大力普及健康知识,倡导健康生活方式,每年开展健康知识巡讲活动1000多场,派出医务人员1900多人次,减轻群众就医负担,提高疾病的防治能力。

(3)组建集团质量内审员团队,协助集团各医疗机构切实开展质量管理活动。质量内审员经过岗前培训和综合考评合格后持证上岗,受集团及所在医疗机构双重管理;开展医疗质量规章制度培训活动,提升各级人员诊疗、卫生服务质量和安全的同质化水平。组织质量管理交叉检查和观摩活动,重点聚焦医疗质量管理办法、医疗质量安全18项核心制度,以综合宣传、培训、专题讲座、竞赛活动等多种形式,提升医务人员医疗安全事件的预警和处理能力。

(4)加强信息平台规范化、标准化建设,为提升医疗质量同质化效率助力。依托区域全民健康信息平台推进城市医疗集团内各级各类医疗卫生机构信息系统的互联互通,建设医联体网格内远程医疗服务网络,为基层提供远程影像、远程心电、远程会诊等服务。

2.3 改革取得的主要成效

2.3.1 基层医疗卫生人才队伍逐步壮大

西宁市第一医疗集团成立后,持续加强基层医疗卫生人员队伍建设,打破基层卫生发展的人才瓶颈,为实现“双下沉”夯实基础。2017年-2021年,大通县县级医院医生增加了131人,增幅53%,护士增加了192人,增幅45%,医技人员增加了138人,增幅58%;乡、村医疗卫生机构医生增加了56人,增幅52%,护士增加了19人,增幅8%,医技人员增加了28人,增幅54%。

2.3.2 基层医疗卫生服务能力和水平稳步提高

(1)牵头医院充分发挥资源和管理优势,辐射带动和上下资源贯通成效显著。2017年-2021年,西宁市第一人民医院累计派出专业技术及管理人员8000人次,帮助县级医院、乡镇卫生院和村卫生室提高服务能力和管理水平。同时,牵头医院接收了县级医院医务人员(67人)、乡镇卫生院医务人员(44人)进修学习;帮扶大通县各级医疗卫生机构开展新技术、新项目300多项。2021年,集团第一分院(大通县人民医院)通过了三级乙等医院的达标评审,集团第二分院(大通县第二人民医院)通过了二级甲等医院达标评审,景阳、黄家寨等6所乡镇卫生院通过市级复审,达到“优质服务基层行”的基本标准。

(2)基层医疗卫生服务能力提升。2017年-2021年,县乡村三级医疗卫生机构门诊量、住院量和手术量稳中有升,年均增长率分别为1.2%、1.9%和6%。同步,县级医院门诊、住院和手术病种数,以及乡镇卫生院门诊病种数逐年扩大(见 图4);县级医院住院急危重症人数占比由2017年的2.2%提升至2021年的5.1%,三四级手术量占比由2017年的23.8%提升至2021年的33.5%。

2.3.3 医联体内双向转诊格局和分级秩序基本形成

2017年-2021年,县、乡、村逐级下转就诊人次呈稳步增长趋势,村卫生室和乡镇卫生院逐级上转人次减少,双向转诊和分级诊疗秩序基本形成。2021年,大通县县域内就诊率达到91.92%,患者满意度和医务人员满意度提升到92%以上,基层医疗卫生服务整体效能得到提高。

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高质量“新体系”下区域医疗质量同质化的思考与建议

案例研究显示,西宁市第一医疗集团在城市紧密型医联体建设实践中,实现了区域医疗质量的同质化,基层医疗服务能力显著提升,资源配置效率提高。这些成效取得是多项改革协同推进的结果,也是多个政府职能部门和集团内各层级单位协同共进的结果。这说明以医联体组织模式实现区域医疗质量同质化和优质资源的高效配置是一项系统工程,不仅需要卫生行政部门及医疗质控组织自身的改革,更需要医保、财政、人事等多个政府职能部门的联动改革。实质上是这些职能部门间部门利益协同的结果。这对其他地区和其他形式医联体的改革是一种借鉴。

3.1 医联体和区域医疗质量同质化管理应放在医改战略层面予以布局

案例研究也显示,医疗质量同质化是我国优质医疗资源扩容和区域均衡、医疗资源高效配置的有力抓手。甚至可以将之看作是实现多项改革目标的工具,只是承载和导入的质量要素种类和权重不同而已。因其最终目标是医疗要素资源高效配置、服务体系整体效能提升,因此,与公立医院改革、公立医院高质量发展新体系建设和健康中国建设等多项改革目标的方向一致。而且,质量扩容、下沉凭借的载体是医联体网络组织,所以它可以扩展到具有其他组织网络的架构,比如专科联盟、县域医共体等其他医联体架构,也可以是国家医学中心、国家区域医疗中心和国家临床研究中心等多个组织网络体系中,这与“十四五”新体系的布局相符合。因此,医疗质量同质化应该放在健康中国建设的战略层面予以谋篇布局。

3.2 医疗质控组织体系纵向延伸和全面覆盖是区域医疗质量同质化的基础

一方面,医疗质控组织还需实现纵向延伸和全面覆盖。医疗质量同质化需要以网络组织为载体,医院感染管理、护理、药事管理、健康体检等重点专业质控组织体系向县级延伸,并逐步实现全覆盖。区域医疗质量资源的扩容还需要质控体系延伸到社会办医等全行业,逐步实现医疗机构全覆盖;另一方面,医疗质量同质化管理需要把握质控工作自身的科学规律。在实施医联体和区域医疗质量同质化过程中,必须要形成从医疗质量准入、监测、评估、考核、反馈和结果应用等全过程的闭环质控。这也是医疗质量同质化管理工具发挥作用的体系和机制保障。

3.3 医联体组织模式创新和机制创新是质量同质化管理的动力

紧密型城市医联体和紧密型县域医共体与其他的专科联盟、科研联盟和松散型联合体不同,要通过医保打包付费,一体化人、财、物管理,一体化绩效考核等机制改革加以助力,形成了管理共同体、服务共同体、责任共同体和利益共同体,使医疗质量资源的扩容和下沉统一在共同利益平台进行,这是紧密型医联体医疗质量同质化管理的动力来源。这提示其他组织领域借鉴时,也应通过建立相应联合组织内部共同利益纽带、责任纽带、技术纽带等的连结机制予以保障,以期实现最佳效果。

3.4 医联体医疗质量质控指标和考核评价应有专项考核

建议一方面要考虑制订医联体医疗质量同质化专项考核评价指标体系。在《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》(国卫医发〔2018〕26号)的综合绩效考核指标和国家各专业医疗质控指标相结合的基础上,综合考虑医联体评价指标中“医疗资源上下贯通、效率效益(资源下沉、辐射带动、能力提升)、可持续发展和利益共享”等指标,结合医疗质控基于专业和病种的指标,围绕医疗质量同质化内容和机制,制订医联体医疗质量同质化专项评价指标,并放在医联体整体改革中加以推进;另一方面,逐步扩展同质化的质量要素种类,如同质化管理、同质化诊断、同质化治疗、同质化护理、同质化检验、同质化招采等,将质量管理引向深入。

3.5 充分利用信息化和新技术消化可能的质控成本

在医联体或区域范围内,要统一信息平台,力争实现医联体或区域内电子健康档案和电子病历的连续记录,实现医联体或区域内居民健康信息共享。要充分发挥信息化的支撑作用,在网络体系的质控工作中利用大数据、人工智能和区块链等新技术,搭建医联体或区域内的医疗质量智能监测评价平台,强化数据驱动,以质量数据指导科学决策,形成以循证为基础的质量改进模式。

作者：张静 张昱 王虎峰 韩常安（通信作者） 冯平（通信作者）