华佗是东汉末年著名的医学家，他精通内、外、妇、儿、针灸各科，医术高明，诊断准确，在我国医学史上享有很高的地位。华佗给患者诊疗时，能够根据不同的情况，开出不同的处方。
有一次，州官倪寻和李延一同到华佗那儿看病，两人诉说的病症相同：头痛、发热。华佗分别给两人诊了脉后，给倪寻开了泻药，给李延开了发汗的药。两人看了药方，感到非常奇怪，问：“我们两人的症状相同，病情一样，为什么吃的药却不一样呢？”
华佗解释说：“你俩相同的只是病症的表象，倪寻的病因是由内部伤食引起的，而李延的病却是由于外感风寒，着了凉引起的。两人的病因不同，我当然得对症下药，给你们用不同的药治疗了。”果然不出所料，倪寻和李延服药后，没过多久，病就全好了。
治病救人需要对症下药，解决问题也应该找到问题的症结，弄清楚问题是什么，根源在哪里，才能有效地解决问题。
甘肃省人民医院在护士分级管理的基础上进行了护士分层培训的探索：
一、构建护士分层培训模式。
随着护士分层管理和岗位管理的不断深入，很多医院开始探索将护士在职培训由平台式培训模式改为分层培训模式，并取得了显著的效果。分层培训是指每个层级都设立明确的培训目标和培训内容，护士按照所在的层级接受培训和考核，并根据考核结果进行绩效奖金发放、晋升高一层级的培训模式。分层培训是推动护士从新手逐步成长为专家的过程，是医院建设护士队伍的重要抓手。
分层培训模式的管理基础和前提是分层级。成人教育模式提到，一个人已有的知识储备决定了他能够接收的知识范围。因此，平台式培训将所有护士放在同一个平台上接受同样的培训，对于有些护士来说培训内容太浅显，而对于另外一些护士又太深奥，培训没有达到满足需求、提升能力作用。而依据职称、工龄、学历对护士进行分层级，职称与护士的专业知识层次有关，工龄与工作经验积累有关，学历与接受知识能力相关，这些共同奠定了护士分层培训的理论基础。
分层培训模式的动力源泉是岗位考核和晋级。护士分级管理为临床护士提供了一条清晰的职业发展道路，如图3-1所示，晋级要求明确告诉护士到达前面的节点需要付出哪些努力。管理者无需抓着每一个护士的培训不放，让护士自己掌握自己的培训计划，这样既节省了管理者的时间，又提高了护士参加培训的积极性，化被动接受为主动参与。
图3-1 分层培训模式下的护士职业发展道路
简单来讲，在分层培训模式中，培训内容、难易度、培训形式等是根据层级特点设置的，每层级护士经过特定的培训能力逐步提升，满足条件后进入更高层级的培训，形成了一个不断进阶的培训体系。
二、基于岗位胜任力确定培训目标。
护理学是一门专业性较强的实践性学科，连续的、循序渐进的继续教育培训是高质量继续教育的前提和基础。对在职护士进行系统性培训时，结合护士层级，了解这一群体护士的学习需求、工作及自身发展需要，为其合理安排培训和考核内容，协助其尽快适应日益复杂的临床工作环境，并提升自我，实现自身价值，提高其工作满意度。
换言之，基于岗位胜任力制订的培训目标不仅是工作需求，是管理者的培训目标，同时也是护士自身发展的需求，是被培训者的学习目标。
甘肃省人民医院护士层级分为6级，各层级护士从事的工作内容有区别，因此培训内容和目标也就不同。
各层级护士的岗位胜任力，这就是各层级的培训目标，通过培训使各层级护士的能力与岗位需求相匹配。
三、以需求为导向设置培训内容。
护士核心能力是指不同专业类别、职称、岗位的护士，在担当专业性护理工作中各种预期角色时，确保专业性工作任务完成及其质量所需具备的知识、技能和态度的总和。
国内一般采用刘明等人制订的“中国注册护士基本能力架构”将护士核心能力分为8个维度，详见表3-1，包括评判性思维、科研、临床护理、领导、人际关系、法律与伦理实践、专业发展和教育与咨询。
表3-1 中国注册护士基本能力架构
前面我们已经提到了不同层级的护士有不同的培训目标，为了达到培训目标并满足岗位需求，对不同层级护士8个维度相关知识是否需要、需要程度及侧重点进行分析进而设置培训内容，即形成多个维度的培训课程表，详见表3-2。
表3-2 不同层级护士培训课程设置
N0级护士的培训内容主要包括临床护理、伦理与法律实践和专业发展三部分：①临床护理部分，包括基础理论、基础知识、基础技能、职业防护以及内/外科常见疾病护理常规等内容；②伦理与法律实践部分，包括护理相关法律法规、医院护理核心制度等；③专业发展部分，包括医院文化、医德医风规范、医院护理专科发展现状等。
N1级护士的培训内容主要包括临床护理、专业发展、人际关系三个方面：①临床护理部分，包括基础理论、基础知识、基础技能，危重患者的护理常规，危重患者抢救流程等；②专业发展部分，包括职业发展规划，各岗位工作职责和流程等；③人际关系部分，包括沟通知识与技巧，沟通案例学习等。
N0级与N1级护士培训的目的是使护生成功转变为临床护士并掌握基本的知识、理论与技能；N2、N3、N4级护士的培训则进入了亚专业培训阶段。亚专业培训即按照护士所在的专业领域进行划分，并以亚专业为单位进行培训，这个阶段开始注重护士专科素质能力的培养，并逐步开展教学、科研、管理水平的培训。甘肃省人民医院护士分层培训的亚专业主要依据人体解剖系统进行划分，包括神经系统、消化系统、心血管系统、呼吸系统等，下面以神经系统亚专业为例对N2、N3、N4级护士的培训内容进行介绍：
N2级护士培训内容包括临床护理、专业发展和教育与咨询三个方面：①临床护理，主要包括神经系统专科基础知识（如神经系统解剖知识、生理知识，神经系统常见疾病相关知识等）、专科基础技能（如颅内压监测技术、头部引流管护理、偏瘫患者康复技术等）、神经系统常见疾病护理常规等；②专业发展，主要包括专科指南与行业标准的学习与临床实践；③教育与咨询，主要包括教学手段的指导如幻灯片的制作，患者健康宣教技巧等。
N3级护士培训内容包括临床护理、评判性思维和领导：①临床护理，主要是神经系统重症患者的病情观察与护理；②评判性思维，包括死亡、特殊案例分析讨论，个案护理查房；③领导，包括护理质量控制、护理安全管理、护理不良事件分析。
N4级护士培训内容包括临床护理、领导和科研：①临床护理，主要包括神经系统及相关专科新理论、新技术、新业务；②领导，包括护理流程改进；③科研，包括如何提出科研问题、如何应用科研手段解决临床问题、科研成果的产生与转化。
N5级为护理专家期，该级别护士的培养手段不再依靠培训课程，而是通过自我提升与临床工作指导的方式进行。
不难发现，不同层级护士的培训内容及课程可能涉及多个维度，反之有些维度在各个级别的培训中都有涉及，只是同一个维度具体培训内容不同或深度不同。因此，在设置课程时应注意根据不同的专业类别进行设置，以下是神经系统相关科室不同层级护士的培训内容设置：
N1级：基础理论、基础知识、基础技能，危重患者的护理常规，危重患者抢救流程。
N2级：神经系统专科基础知识、专科基础技能、神经系统常见疾病护理常规。
N3级：神经系统重症患者的病情观察与护理。
N4级：神经系统及相关专科新理论、新技术、新业务。
N5级：处理并指导神经系统各类复杂病例的临床护理。
依据护士的岗位胜任力形成了分层培训的内容，同时还应该考虑临床护理实践效果，根据护理安全与质量分析结果补充各层级的培训内容，在此基础上形成培训课程。例如对2018年度甘肃省人民医院不良事件的发生情况进行分析，结果表明患者跌倒/坠床不良事件发生率较高，且发生群体主要为N0、N1级护士，则可以为N0、N1级护士增设或加强病区环境管理、跌倒/坠床风险评估与预防方面的培训。
在内容设置时也需要进行护士需求调研，甘肃省人民医院每年度进行一次护士对在职培训内容的满意度调查，征求护士对培训内容的建议，用以改进和完善培训内容。例如调查结果发现N3级护士对品管圈护理感兴趣，则可以增加品管圈护理实践应用的内容。
第四，根据培训内容选择合理、多样的培训形式和方式。
培训形式包括院级培训（针对全院护士开展的培训）、低层级培训（针对N0、N1级护士开展的培训）、亚专业培训（针对N2、N3、N4级护士开展的培训）、科室培训、自学五种类别。培训方式包括岗前培训、科室轮转、大型讲座、技能培训、业务小讲课、业务查房、教学查房等。根据护士层级、培训目的和培训内容的不同，选择不同的培训形式和方式进行组合搭配，形成了一套特色鲜明的分层培训的方案，简述如下。
N0级护士即新入职一年内的护士，其培训分为三部分，包括岗前培训、轮转科室培训、轮转期间的院级培训。①岗前培训：新护士进入临床岗位前需进行集中培训，包括医院文化、职业与个人发展、职业安全等理论内容和基础技能。理论培训内容可以采取不同的方法，例如医院文化的培训采用视频教学的方法，为新入职的护士播放医院发展及护理事业发展的纪录片；护患沟通部分采用自主学习及情景模拟的方法；职业规划与个人发展通过专题讲座和现场讨论的方式进行。②轮转科室培训：N0级护士需轮转内、外科系统各一个科室，每个科室六个月，期间要接受轮转科室的培训，主要目的是对新护士基本知识与技能的实践训练。科室需根据医院培训要求制订科室培训计划及考核计划，经护理部审核后科室按计划严格落实。为保证培训效果，采用一对一带教的形式，通过参加科室业务小讲课、教学查房，在实践中学习，在学习中实践。③轮转期间的院级培训：主要是对轮转期间的护士进行医院层面的集中理论授课和技能培训，目的是巩固学校学习的知识，补充临床新的进展。
N1级护士培训主要包括科室培训和院级培训。N1级护士第一年需轮转一个急危重症科室及一个自选科室，每个科室六个月，培训内容主要为危重症患者护理及自选科室的专科护理基础理论和技能。N1级护士第二年定科后，需在科室各岗位学习工作流程及岗位职责，科室制订轮岗计划及本科室常见疾病护理常规培训计划。科室培训仍采用
一对一带教的形式，通过参加科室业务小讲课、教学查房的方式进行。院级培训同N0级护士。
N2～N4级护士培训为亚专业培训阶段，培训主要包括科室培训、亚专业小组培训、院级培训。此外，医院还根据不同专科的发展需求，为N2～N4级护士提供外出进修、参观、学习、会议交流、深造的机会，加强与发达地区、城市、国家之间的交流，学习先进临床护理、管理知识等。
N2级护士的科室培训内容主要为专科基础知识与技能，通过实践训练、主讲业务小讲课或教学查房的方式进行。亚专业培训内容包括专科基础知识、专科基础技能、专科常见疾病护理常规，专科危重症患者的病情观察与护理，专科新理论、新技术、新业务等，主要通过参加亚专业小组业务查房、案例讨论和理论授课的方式进行。院级培训主要为危重患者的护理与抢救。
N3级护士的科室培训内容主要为专科危重症患者的病情观察与护理，通过实践训练、主持科室业务小讲课或教学查房的方式进行。亚专业培训内容包括专科危重症患者的病情观察与护理，专科新理论、新技术、新业务等，主要通过主讲亚专业小组业务查房、参加案例讨论和理论授课的方式进行。院级操作培训主要为组织危重患者的护理与抢救。
N4级护士的科室培训内容主要为专科新理论、新技术、新业务临床实践，通过实践训练的方式进行。亚专业培训内容包括专科危重症患者的病情观察与护理，专科新理论、新技术、新业务等，主要通过主持案例讨论和理论授课的方式进行。
N5级护士不再进行专项培训，而是采取以教促学的方式不断提高；也就是说，上述的各类培训以及考核由N5级护士主导进行。
总之，分层培训就是在护士分层的基础上，按需设置培训目标和内容，形成有进阶规则的分层培训模式，同时打造多元化的学习平台，采取灵活多样的培训方式，达到吸引护士积极参与培训以及提高培训效果的目的。
来源： 护士岗位管理
投稿爆料：huliren@vip.126.com
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