21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道
2022年初，哈尔滨人王凤羽向当地医保局拨去电话。
王凤羽和爱人长期在北京定居工作，父亲独自在哈尔滨老家进行肾透析。由于父亲年事已高，几度因透析并发症在家中晕倒，王凤羽决定将父亲接来北京照顾。查询相关政策后，王凤羽发现北京已有多家定点医疗机构开通门诊慢特病异地直接结算，但哈尔滨尚未开通，这就意味着父亲定期的透析治疗无法在北京当地实时报销。
“一年下来近十万元的费用需要我们先垫付，再拿着单子回哈尔滨报销，对于我们双职工家庭来说压力很大。”王凤羽说。
彼时哈尔滨医保局工作人员回应称，门诊慢特病异地直接结算需根据省局统一工作安排执行。时年9月1日，这项工作终于尘埃落定。
异地就医，即患者参保地与就医地不一致的情况，在人口流动趋于频繁的今天颇为普遍。其中既囊括王凤羽父亲这样的随迁老人，也有在出差、旅游过程中突发疾病需要就诊的人员，还包括因本地医疗资源所限前往外地就医的人群等。面对广大需求，亟需化解报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累的现象。
参保人最为关注的就是如何进行异地就医直接结算，备案则是前提。截至目前，河北、甘肃两省已取消省内异地就医备案，四川成都、湖北襄阳、陕西商洛、江西贵溪、广东清远等地也推出相同举措。自2023年4月1日起，京津冀地区则实现跨省域异地就医免备案。
工作取得阶段性进展同时，亦有参保人反映备案繁琐、异地就医定点医药机构有待扩容、医保信息系统不时报错、异地就医医保报销比例偏低等问题。受访人士对21世纪经济报道指出，这对于医保经办能力与信息化水平提出了更高要求。落脚到根源来看，提升医保制度统筹层次，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局将是解决异地就医主要痛点的治本之策。
全国取消备案尚不成熟
自2014年起，我国逐步启动异地就医直接结算工作，按照从省内到跨省，从住院到门诊再到门诊慢特病的节奏推进。2016年以来，跨省异地就医直接结算工作连续八次写入年度政府工作报告。截至2022年底，全国实现每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。
2022年6月30日，国家医保局联合财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（下称《通知》），意在加强顶层设计，从全国层面统一业务流、资金流、信息流规范框架。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》于2023年1月1日起正式实施。
参保人最为关注的就是如何进行跨省异地就医直接结算，备案则是前提。参保人员跨省异地就医前，应通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
国家医保局指出，跨省异地就医直接结算工作采取备案制管理，主要是为了落实分级诊疗制度，引导参保群众合理有序就医。同时，通过登记备案将参保人信息纳入异地就医备案人员库，以便就医地为参保人提供精准高效的跨省直接结算服务。
《通知》明确了2类6种备案人员类型。一是跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；二是跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
尽管国家层面通过取消繁琐证明盖章、统一备案材料、扩大备案渠道、探索自助备案等方式一再优化备案手续，《通知》也明确提出允许补办异地就医备案，但参保人仍需准备居住证、异地工作证明材料、参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料等一系列文件，实践过程中有诸多不便。
长三角地区先前有过跨省域取消异地就医备案的探索，但仅限上海青浦、江苏苏州吴江、浙江嘉兴嘉善三地范畴。这一工作在京津冀地区得以实现全面覆盖。自2023年4月1日起，京津冀各统筹区参保人员在三省份内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药等，均视同备案，无需办理异地就医备案手续即可享受医保报销待遇。
据新华社报道，为确保新举措顺利推进，三地医保部门在前期已经开展了系统改造、政策宣传等多项工作。
那么全国层面是否能全面取消备案？在中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜看来，目前时机尚未成熟。一是虽然全国统一的医保信息平台已经全面建成，但各地医保信息平台发展现状参差不齐，贸然取消会给部分信息平台不完善地区带来巨大压力。其次，取消备案将带来更大的基金监管压力；三是全面取消备案可能会扰乱合理医疗秩序，不利于分级诊疗实现。
“如果全面取消备案，对参保人的就医体验无疑是一个利好，但也将加剧患者向医疗资源发达地区的大医院集中，与鼓励就近就医、到基层就医的理念相违背，所以当下工作的重点应当是加大政策宣传力度，进一步简化备案流程，取消备案的不合理限制。”江苏省南通市医疗保障研究会会长、南通市医疗保障局原副局长顾忠贤对21世纪经济报道表示。
基本医保走向省级统筹
备案之后，参保人需在跨省联网定点医疗机构持医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证就医，方可享受异地就医直接结算服务。
北京市民苏文斌在2023年3月末前往福建某市出差，出差期间因突发急性胃肠炎先后辗转当地两家三甲医院就诊。两家医院工作人员均告诉他不能直接使用北京医保卡中的个人账户余额进行报销，最终苏文斌自费完成就医。后经21记者查询，该两家医院均未开通普通门诊直接结算。
北京医院医疗保险管理处处长张群告诉21世纪经济报道，相较住院而言，普通门诊及门诊慢特病的直接结算难度更大。因为门诊结算的频次高、时效性强，且各地报销政策不一，对国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点医药机构等各层级医保信息系统的网络通畅率与系统稳定性提出了更高要求。
截至2022年底，住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家；普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家，跨省联网定点零售药店22.6万家。距离《通知》提出的“2025年底前，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右”目标尚有一定距离，需要医保信息系统支撑能力进一步提升。
自2021年以来，各地多有反馈医保信息平台运行不畅问题，参保人在备案、直接报销方面受到困扰，不得不返回参保地手工报销，绕回以往怪圈。
廖藏宜对21世纪经济报道表示，应当扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑，对于其中系统升级改造所需要的经费，可以寻求当地政府和财政局的支持。
“退一步来讲，即使是因为信息运维期间导致无法直接结算，也可考虑参考信用卡账单制还款模式，由医药机构先行垫付资金，待系统正常后，医保部门和参保人应付的金额账单分别推送，并在限期内予以偿还。”廖藏宜说。
在顾忠贤看来，异地就医问题的症结在于医保制度统筹层次较低，以及医疗资源布局不平衡不充分的现状。
针对前者，目前我国基本医保以市地级统筹为主，推动基本医疗保险省级统筹已被写入2023年政府工作报告。
廖藏宜认为，要在做实市地级统筹的基础上推动省级统筹，至少要厘清三大问题。第一，省内各统筹区之间待遇差距较大，实现统筹后如何保证待遇的平稳过渡，是就高不就低还是取中位平均值？第二，在现有的分级诊疗政策实施背景下，医保部门通过适当的报销待遇差距可以引导患者有序就医，一旦推行省级统筹，如何做好后续政策的衔接？第三，仍有不少统筹区尚未真正坐实市地级统筹，还存在下属区县各自分管的乱象，亟待先行完善。
顾忠贤则指出，推进省级以下医疗保障部门垂直管理尤为重要，否则将挫伤基层征缴基金、监管基金的能动性，出现“征缴基金尽可能少，使用基金尽可能多”的局面。
另一方面，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，也将在一定程度上化解患者跨省域就医现象。2023年4月13日，在国家卫生健康委召开的新闻发布会上，国家卫生健康委医政司副司长李大川介绍，截至目前，已按程序设置13个专业类别国家医学中心和儿童类别的国家区域医疗中心，同时在医疗资源薄弱的地区分四批批复了76个国家区域医疗中心建设项目。
“我们将进一步推进国家医学中心和区域医疗中心建设，引领行业发展；增强农村卫生服务能力，兜住兜牢底线；全面加强基层卫生健康管理，提升服务水平；强化医疗质量管理和专科建设，增加优质服务供给。通过一系列举措，推动医疗服务重心下移、资源下沉，更好满足人民群众看病就医需求。”国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长胡强强说。
（应受访者要求，王凤羽、苏文斌均为化名。）
更多内容请下载21财经APP
发表评论 取消回复